J:COM各種サービスのご紹介シート

J:COMチャンネルへのお問い合わせ・お申し込みは以下のフォームからお願いいたします。

お名前（サービスご検討の方） ※
ふりがな（サービスご検討の方） ※
住所（サービスご検討の方） ※	-
メールアドレス（サービスご検討の方） ※
お住まいのタイプ ※	マンション戸建て
ご希望のサービス案内 ※	テレビネット固定電話
日中のご連絡先（電話番号） ※	半角数字でご記入ください
お問い合わせ内容	お預かりした個人情報は、J:COMに関するお問い合わせへの対応、株式会社ジェイコム湘南・神奈川のサービスの情報提供を行うために利用します。また、お問い合わせいただいたサービスについてのご案内の送付にも利用する場合があります。
お名前（ご紹介者様） ※
ふりがな（ご紹介者様） ※
住所（ご紹介者様） ※	-
メールアドレス（ご紹介者様） ※
備考